2019年12月武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019 ， COVID-19) 疫情 ，簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎。經(jīng)過(guò)3個(gè)多月的積極防控，疫情得到有效遏制。在防控期間，為應(yīng)對(duì)疫情傳染能力強(qiáng)、患者數(shù)量大、專(zhuān)用床位緊張等問(wèn)題，參照2003年抗擊非典期間北京小湯山醫(yī)院模式，建立武漢火神山醫(yī)院作為新冠肺炎專(zhuān)科醫(yī)院。醫(yī)院自建立以來(lái)，立足疫情防控標(biāo)準(zhǔn)和新冠肺炎特征，根據(jù)火神山醫(yī)院人員配置和裝備配備實(shí)際，通過(guò)制定多項(xiàng)感染控制與預(yù)防措施，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及人員的管理，達(dá)到了“零感染”的目標(biāo)。
一、火神山醫(yī)院概況
醫(yī)院總建筑面積3.39X104km2，編設(shè)床位1000張，開(kāi)設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、重癥病區(qū)和普通病區(qū)3個(gè)病區(qū)，設(shè)置感染控制、檢驗(yàn)、特診、放射診斷等輔助科室，不設(shè)門(mén)診。病房配有負(fù)壓裝置和新風(fēng)系統(tǒng)，診療設(shè)施全面。醫(yī)療力量來(lái)自全軍不同的醫(yī)療衛(wèi)生單位，由聯(lián)勤保障部隊(duì)所屬醫(yī)院抽組與先期抵達(dá)的陸軍軍醫(yī)大學(xué)、海軍軍醫(yī)大學(xué)、空軍軍醫(yī)大學(xué)的3個(gè)救援隊(duì)共450人納人統(tǒng)一編組。此外，從解放軍疾病預(yù)防控制中心、軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院抽組專(zhuān)家組成聯(lián)合專(zhuān)家組，現(xiàn)地指導(dǎo)醫(yī)院疫情防控工作。
二、院內(nèi)感染控制與預(yù)防措施
為達(dá)成治愈率最高，死亡率最低，醫(yī)務(wù)人員零感染，收治患者零投訴的目標(biāo)，參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》相關(guān)原則和規(guī)范，結(jié)合火神山醫(yī)院自身特點(diǎn)，醫(yī)院從制度、組織、培訓(xùn)等方面采取一系列防控措施，有效阻止新冠肺炎在院內(nèi)的感染。截止2020年3月10日，醫(yī)院共收治患者2404名，重癥496名，死亡45名，治愈出院1340名，未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染事件，取得良好效果。
1、建立感控管理組織與制度
火神山醫(yī)院成立以來(lái)，在院黨委堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，抽組各科人員構(gòu)建醫(yī)院感控工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、專(zhuān)家組、督導(dǎo)組和病區(qū)感控工作組共5個(gè)感控工作組織，實(shí)施分級(jí)負(fù)責(zé)，確保權(quán)責(zé)明確，指揮反饋?lái)槙?建立領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制、分片負(fù)責(zé)制、督導(dǎo)檢查制、工作例會(huì)制、請(qǐng)示報(bào)告制等5個(gè)制度。在感控制度方面，建立以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度、消毒隔離管理制度、安全注射管理制度和醫(yī)院污水管理制度為核心的基本制度;積極督促各單位領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)履責(zé)，分析研判感控工作形式和問(wèn)題;強(qiáng)化所屬人員感控意識(shí)，嚴(yán)格組織落實(shí)各項(xiàng)感控工作制度、規(guī)范和要求;優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)感控培訓(xùn)，通過(guò)不定期檢查等形式，尋找工作不實(shí)之處，為院內(nèi)感染控制與預(yù)防提供制度保障。
2、建立重點(diǎn)科室感染管理防護(hù)制度
針對(duì)火神山醫(yī)院特點(diǎn)，感控組和專(zhuān)家對(duì)病房、檢驗(yàn)、影像等重點(diǎn)科室的環(huán)境消毒、醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)用品穿脫、污染物處理等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論論證，對(duì)照防控規(guī)范制定各種流程和制度，特別對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的負(fù)壓病房、新風(fēng)系統(tǒng)制定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度。對(duì)特殊科室，如檢驗(yàn)科、放射科、B超室、接診科等分別制定感染防控流程和方法。對(duì)銳器傷、暈厥等突發(fā)事件制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程，制定院內(nèi)感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。通過(guò)各項(xiàng)感染管理防護(hù)制度的建立，有效掌握醫(yī)院感染防控要點(diǎn)執(zhí)行情況。
3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控管理
(1)手衛(wèi)生和防護(hù)服穿脫的感控管理
按照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，在工作中嚴(yán)格采取手衛(wèi)生措施，特別強(qiáng)調(diào)在接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、可能接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后的5個(gè)時(shí)刻，對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行檢查;對(duì)個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程中的脫衣過(guò)程，特別強(qiáng)調(diào)每脫一件都嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施。各科室穿脫更衣間安裝監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員穿脫流程，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即視頻通話，及時(shí)督導(dǎo)改進(jìn)。專(zhuān)家組對(duì)重點(diǎn)科室加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題隨時(shí)隨地予以解決。
(2)負(fù)壓病房的感控管理
建設(shè)和維護(hù)負(fù)壓病房是達(dá)到傳染病感控要求的必要條件。每間病房2~3人，設(shè)有專(zhuān)用的獨(dú)立衛(wèi)生間，除配有空調(diào)、氧氣裝置、監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備外，房間內(nèi)還有空氣凈化消毒器等。此外根據(jù)負(fù)壓病房要求，在清潔區(qū)和半污染區(qū)分別安裝了負(fù)壓壓力表，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)負(fù)壓病房氣流流向，保證氣流流向從清潔區(qū)流向污染區(qū);制定病區(qū)負(fù)壓監(jiān)測(cè)管理規(guī)定，要求每4~6h進(jìn)行檢查并登記簽名，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)維修，確保空氣質(zhì)量達(dá)到要求。
(3)復(fù)用物品的感控管理
在非常時(shí)期醫(yī)療物資緊缺的狀態(tài)下，感控科對(duì)醫(yī)用設(shè)備嚴(yán)格按照復(fù)用消毒流程進(jìn)行消毒。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員穿脫的洗手衣、拖鞋，特別是護(hù)目鏡，集中清洗消毒，使用1000mg/L含氯消毒液浸泡至少30min以上;對(duì)于醫(yī)療器械，如纖維支氣管鏡，則根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》制定纖維支氣管鏡清洗消毒流程，并進(jìn)一步完善專(zhuān)科醫(yī)院的集中消毒和管理，以達(dá)到理想的效果。
(4)醫(yī)療廢物的感控管理
醫(yī)療廢物的處理關(guān)系到醫(yī)院的生物環(huán)境安全，對(duì)控制新冠肺炎播散有重要影響。依據(jù)制定的醫(yī)療垃圾管理工作制度，嚴(yán)格開(kāi)展醫(yī)療垃圾分類(lèi)收集、分區(qū)處理，在醫(yī)療垃圾運(yùn)送管理、儲(chǔ)存交接、轉(zhuǎn)移登記等方面進(jìn)行明確的規(guī)定和管理;對(duì)患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物等污染物進(jìn)行規(guī)范消毒，對(duì)病原標(biāo)本進(jìn)行壓力蒸汽或化學(xué)消毒處理;特別對(duì)醫(yī)院患者的廚余垃圾進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的管理規(guī)范，在病區(qū)醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)專(zhuān)門(mén)設(shè)帶有標(biāo)識(shí)的廚余垃圾桶，轉(zhuǎn)運(yùn)垃圾時(shí)，按規(guī)定容量雙層包扎，由物業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)將廚余垃圾從醫(yī)院垃圾暫存點(diǎn)運(yùn)出，并按相關(guān)規(guī)范處理。
(5)環(huán)境、物體表面和空氣消毒
對(duì)環(huán)境和物品表面使用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒，作用30min,每日2~3次。清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)的清潔與消毒要分區(qū)專(zhuān)用，標(biāo)記分明。空氣消毒采用等離子消毒機(jī)、含氯消毒劑、二氧化氯消毒劑、紫外線等每日2~3次進(jìn)行消毒，應(yīng)急狀態(tài)下采取人工噴霧器。感控人員對(duì)三區(qū)每天進(jìn)行督導(dǎo)，檢查落實(shí)情況。
(6)日常生活安全的重點(diǎn)感控防護(hù)
清潔區(qū)環(huán)境衛(wèi)生消毒也是感控措施的重點(diǎn)。辦公室桌面、電腦等要求每日清潔消毒;住宿房間單人居住，定期通風(fēng)消毒;消毒液嚴(yán)格按照比例濃度配制，消毒物品與生活物資、食品飲水分開(kāi)放置，防止刺激皮膚和呼吸道。
4、組織全院人員管控培訓(xùn)
組織全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及工勤人員按崗位、分層次開(kāi)展預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。規(guī)范穿脫防護(hù)品流程、醫(yī)療廢物處理、標(biāo)本采集等相關(guān)工作流程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
(1)穿脫防護(hù)用品流程培訓(xùn)
通過(guò)攝制防護(hù)用品穿脫流程錄像、繪制流程圖，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，使之熟練掌握，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)人病房工作。感控組對(duì)病房布局、三區(qū)劃分等予以標(biāo)識(shí)，并張貼防護(hù)用品穿脫流程圖，隨時(shí)提醒、檢查穿脫步驟，確保防護(hù)到位。這是守住底線，保證零感染的首要任務(wù)。
(2)線上感控理論知識(shí)教育
開(kāi)設(shè)線上“學(xué)唄課堂”，幫助醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行感控理論知識(shí)學(xué)習(xí)，課程涉及新冠肺炎診療方案、防控方案、醫(yī)院感控各項(xiàng)規(guī)章制度等，并在網(wǎng)上進(jìn)行感控理論知識(shí)考核，考核不合格人員需進(jìn)行補(bǔ)考。通過(guò)學(xué)習(xí)，院內(nèi)感染防控工作取得明顯進(jìn)步，操作和流程等執(zhí)行更為規(guī)范。
(3)感控聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)
采取集中理論培訓(xùn)與實(shí)踐相結(jié)合的方式，對(duì)各科室感控聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)。從醫(yī)院的架構(gòu)、醫(yī)院制度、消毒措施、垃圾分類(lèi)、傳染病上報(bào)等知識(shí)培訓(xùn)，到各科室存在問(wèn)題的現(xiàn)場(chǎng)答疑等，使感控聯(lián)絡(luò)員對(duì)科室存在的問(wèn)題能及時(shí)反映并進(jìn)一步改進(jìn)，有效起到上傳下達(dá)的作用。
三、思考與建議
火神山醫(yī)院的建設(shè)充分參考了2003年小湯山醫(yī)院的設(shè)計(jì)和布局，在收治病種、人員和科室構(gòu)成等方面相似，院內(nèi)感控在兩次抗疫行動(dòng)中面臨同樣艱巨挑戰(zhàn)。火神山醫(yī)院和小湯山醫(yī)院的抗疫實(shí)踐證明，嚴(yán)明、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母锌厥怯行Х乐卧簝?nèi)感染的關(guān)鍵點(diǎn)和支撐點(diǎn)，為今后應(yīng)對(duì)傳染性突發(fā)事件提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。
1、完善感控應(yīng)急制度和預(yù)案
組建火神山醫(yī)院之初，我院從平時(shí)院內(nèi)感控工作出發(fā)，由上而下、層層理順，建立組織架構(gòu)、工作流程、操作規(guī)范等一系列制度和標(biāo)準(zhǔn)，集中學(xué)習(xí)和督導(dǎo)檢查兩手抓，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將院內(nèi)感染控制工作與病患救治置于首位，為火神山醫(yī)院感控工作的順利開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。
應(yīng)急醫(yī)院的感控工作相較于平時(shí)醫(yī)療具有其特點(diǎn)。一是建設(shè)周期短，設(shè)施配置不足。具體體現(xiàn)在科室溝通不及時(shí)、病房漏水、下水道不暢、通風(fēng)不良、防護(hù)用品消耗量大、儲(chǔ)備不足等問(wèn)題。二是銳器傷、暈厥、個(gè)人防護(hù)用品破損等突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)存在。三是缺乏后備力量支持，包括設(shè)備維修、醫(yī)務(wù)人員和轉(zhuǎn)診(院)條件。
因此，建立“實(shí)地性”“實(shí)踐性”的應(yīng)急預(yù)案，是科學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障疫情救治平穩(wěn)進(jìn)行的重要前提，是與感控制度、標(biāo)準(zhǔn)同等重要的舉措。既要在事前集中研究、集思廣益，更要在事后重點(diǎn)總結(jié)、分析討論，不斷完善感控應(yīng)急制度和預(yù)案，規(guī)范突發(fā)事件的處理方式方法，有效預(yù)防和控制不良后果。因此，我院先后制定了傳染病職業(yè)暴露、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生暈倒意外等預(yù)案，有效處置了針刺傷暴露等突發(fā)情況，為維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)行，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員生命安全提供了保證。
2、精準(zhǔn)拿捏感控工作要點(diǎn)
雖然火神山醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員抽組自各大軍隊(duì)醫(yī)院的精兵良將，但大多數(shù)并未接觸過(guò)新冠肺炎病例，甚至也沒(méi)有嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)的醫(yī)療處置經(jīng)驗(yàn)，對(duì)傳染病防控的了解停留在日常醫(yī)療工作和學(xué)習(xí)，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，首要工作是統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想。通過(guò)召開(kāi)出征儀式、感染防治等專(zhuān)題會(huì)議凝聚思想，提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感、使命感，把零感染的目標(biāo)同人員思想、自身防護(hù)和患者救治緊密結(jié)合，嚴(yán)格落實(shí)感控制度。第二，在工作過(guò)程中加強(qiáng)患者管控，減少無(wú)關(guān)人員出人，減少交叉感染機(jī)會(huì);對(duì)各區(qū)工作全程督導(dǎo)和監(jiān)控，嚴(yán)格把控每一崗位、每一人員、每一流程，減少職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)暴露;重視醫(yī)療垃圾和生活垃圾處理，專(zhuān)人管理、專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密控制感染源、切斷傳播途徑，保護(hù)周?chē)h(huán)境和人民生命健康安全;嚴(yán)格工作生活制度，嚴(yán)禁聚集性活動(dòng)，必要會(huì)議需佩戴口罩，做到令行禁止、有禁則止;工作間隙利用網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展培訓(xùn)。
應(yīng)急醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)行不但要考慮術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，也要具備工作有先后的處理思路，要依據(jù)疾病和醫(yī)院特點(diǎn)，精準(zhǔn)拿捏各階段感控工作要點(diǎn)，系統(tǒng)高效地完成防疫抗疫任務(wù)。
3、重視感控人才隊(duì)伍建設(shè)與技能培訓(xùn)
在本次抗疫行動(dòng)中，我院感控部門(mén)出色完成了任務(wù)，但是工作中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。按照規(guī)定，250張床位應(yīng)配備1名感控專(zhuān)職人員，但實(shí)際工作中負(fù)責(zé)的人數(shù)遠(yuǎn)大于250人。感控人員工作強(qiáng)度大，加班至深夜已是常態(tài)，這在短時(shí)間內(nèi)固然是權(quán)宜之計(jì)，但長(zhǎng)此以往，勢(shì)必影響感控工作質(zhì)量。目前從事感染控制的專(zhuān)職人員多來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生和檢驗(yàn)等專(zhuān)業(yè)，人員年齡偏大，并且缺乏感控專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)晉升途徑，多掛靠臨床或行政職稱(chēng)，日常培訓(xùn)和人才培養(yǎng)模式在國(guó)內(nèi)也相對(duì)匱乏，造成感控人才隊(duì)伍不夠?qū)I(yè)、不夠穩(wěn)定。
結(jié)合現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和感控專(zhuān)業(yè)需要臨床醫(yī)學(xué)背景的現(xiàn)實(shí)情況，可在臨床醫(yī)學(xué)本科教育的基礎(chǔ)上，增設(shè)感染控制碩士或博士學(xué)位，至少應(yīng)增加感控專(zhuān)業(yè)必修課程和實(shí)習(xí)，提供職業(yè)職稱(chēng)上升途徑。在繼續(xù)教育方面，建立輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，選拔帶教老師、遴選培訓(xùn)基地，由衛(wèi)生主管部門(mén)進(jìn)行認(rèn)證，下發(fā)資格憑證。在工資待遇方面，由于感控科室效益隱性，往往處于效益分配的末位，這低估了感控在醫(yī)院運(yùn)行中的作用，打擊了感控人員的從業(yè)積極性，因此，應(yīng)適當(dāng)提高感控等職能科室人員的待遇。
目前，感控技能培訓(xùn)的主要形式包括各級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議、單位進(jìn)修、參觀交流等，在培訓(xùn)課程安排上缺乏整體性、計(jì)劃性，培訓(xùn)時(shí)間短、頻率低，且存在課程安排沖突、教學(xué)內(nèi)容老套等問(wèn)題，培訓(xùn)效果難以保證。因此，探索規(guī)范化的職業(yè)培訓(xùn)是提高感控專(zhuān)業(yè)性的重要途徑。通過(guò)以往實(shí)踐，學(xué)術(shù)會(huì)議、短期進(jìn)修、在線論壇和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)班是現(xiàn)階段較為可行的方式。針對(duì)將來(lái)醫(yī)院感染管理防控培訓(xùn)，可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、視屏教學(xué)、問(wèn)卷等形式，將感控知識(shí)理論結(jié)合臨床實(shí)踐，分不同層次培訓(xùn)，主要培訓(xùn)傳染病防治方法、各種技術(shù)規(guī)范和傳染病防控方案等內(nèi)容，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案、處理流程的規(guī)范化和制度化。
四、小結(jié)
火神山醫(yī)院是為應(yīng)對(duì)新冠肺炎在極短時(shí)間內(nèi)建設(shè)完成的應(yīng)急傳染病醫(yī)院，在診療工作中，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制與預(yù)防是提高救治效果、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員生命健康安全的重要舉措。經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的醫(yī)療工作實(shí)踐，在感控專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，不僅制定了相應(yīng)感控制度，還在科室管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等各方面多項(xiàng)并舉，將感控工作落在實(shí)處?；鹕裆结t(yī)院在感控工作方面的重要經(jīng)驗(yàn)，可為未來(lái)應(yīng)急醫(yī)院應(yīng)對(duì)類(lèi)似傳染病過(guò)程中的感控工作提供參考和借鑒。